폭 행 합 의 서

■ 피해자

-성명 :

-주민등록번호 :

-주소 :

-연락처 :

■ 가해자

-성명 :

-주민등록번호 :

-주소 :

-연락처 :

-사건 내용-

1. 2012년 0월 0일, OOOO에서 가해자OOO은 피해자ㅁㅁㅁ과 술을 마시던 도중에

시비가 붙어서 싸움을 하게 되었습니다.

2. 그 결과 피해자ㅁㅁㅁ에게 전치 5주 이상의 진단이 나오게 되었습니다.

3. 이에 가해자는 피해자에 대한 치료비 및 위자료 OOO만원을 지급하기로 하였으며,

향후에 피해자는 가해자에게 일체의 민․형사상의 청구권을 포기하였기에 합의서를

제출합니다. (합의금에는 향후 휴유증 및 장애 치료비까지 포함함)

위와 같이 합의하였음을 서약합니다.

2012 년     월     일

피해자                 (인)

가해자                 (인)